捐款＼會員信用卡授權書

A.選擇捐款種類

○ 1.單次捐款：NT$                        

○ 2.入會費+年費500（首次入會）

□    一般會員 NT$1700    □學生會員 NT$1100

○ 3.會員年費（舊會員）

□    一般會員 NT$1200    □學生會員 NT$ 600

○    4.定期定額捐款（認養人）

月捐NT$ □200元 □500元 □1000元 □其他          元

自西元         年    月 至         年     月

B.選擇捐款方式

○  1.郵政劃撥  帳號：19502362  戶名：台灣綠色公民行動聯盟協會

○  2.信用卡定期定額捐款

持卡人姓名：                              生日： 民國____年____月____日

身分證字號：                                

    卡號：_________  -  __________  -   __________  -   __________

信用卡有效期限：        /        

    發卡銀行：                           銀行

卡別： □VISA      □MASTER   □JCB   □其他       

持卡人簽名：                         （須與信用卡簽名一致）

授權碼（免填）：                                   商店代號：01-250-0309-8

C.填寫捐款人＼會員資料

姓名：­­­­­______________________  收據抬頭：________________________

聯絡電話＼手機：                      __________________

現職：________________________________

收據寄發地址：                                                             

Email：                                        （寄送活動會務訊息）